作者 | 遥望 牧之
国家医保局要求，职工医保个人账户改革各省2021年12月底前出台实施办法，并可设置3年过渡期，3年之期过去近半，全国范围内，职工医保个人账户改革加速......
01
医保改革后陆续落地
“争议”又起
2021年4月，国务院办公厅正式发布《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》，提出改革职工医保个人账户，建立健全门诊共济保障机制。
总体来看，调整方向主要包括三个方面：一是普通门诊纳入统筹基金支付范围；二是单位缴费全部划入统筹账户；三是拓宽个人账户使用范围。
其中改进个人账户计入办法关注度最高——具体来看，改革后的个人账户计入办法要求：在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入，计入标准原则上控制在本人参保缴费基数的2%，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金——此前，单位缴纳的保费也有一部分会划到个人账户。
2022年12月31日，《武汉市职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则》印发，当地正式启动职工医保个人账户改革。与此同时，争议随之而来。一些参保职工质疑，认为改革后个人账户划入少了，这意味着自己利益受到了侵害。
不仅武汉如此，近期西安、黑龙江等多个正在进行医保个人账户改革的地方，都出现了类似的争议。
针对职工医保个人账户改革，其实此前就有专家表示：职工医保个人账户对于门诊费用进行偿付的功能不能适应当下的需求。个人账户还分散了统筹基金的总量，降低了其保障能力，个人缴费完全进入个人账户以及单位缴费较高比例划入个人账户的情况，降低了医保基金发挥互助共济的功能。
事实上，回溯政策过往，职工医保门诊共济保障机制自2020年8月26日开始征求意见，由于职工医保账户数众多、个人账户累计结存金额庞大，职工医保账户改革始终饱受关注。
据国家医保局发布的《2021年全国医疗保障事业发展统计公报》，截至2021年底，职工医保参保人数35431万人，占全国基本医保参保人136297万人的26%；职工医保个人账户累计结存11753.98亿元占2021年全国基本医疗保险基金累计结存36156.30亿元的32.5%——职工医保个人账户结存占比可见一斑。
简单来说，职工医保门诊共济改革一改过去的“个人账户保门诊小病”方式，改革后，一方面仍保留了职工医保个人账户设置和部分功能；另一方面充分发挥了统筹基金保障功能，在保障范围上进一步做加法：
指导意见规定，逐步将多发病、常见病的普通门诊费用纳入统筹基金支付范围，政策范围内支付比例从50%起步；
将符合条件的定点零售药店提供的用药保障服务纳入门诊保障范围，支持外配处方在定点零售药店结算和配药；
个人账户可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。
面对争议，国家医保局方面表示，在医疗费用持续增长以及人口老龄化的趋势下，针对医保的改革是基于现实情况做出的理性选择。
前述文件明确指出医保个账改革进行时，将指导各统筹地区推进落实，可设置3年左右的过渡期，逐步实现改革目标。
02
个人账户腾挪
对医药产业有何影响？
国家医保作为我国医药市场最大的药品、服务购买方和付费方，医保账户改革无疑将对医药市场的发展产生巨大影响。
业内人士表示，医保个账改革后，参保人员在药店购药的可支配资金减少，加上“惜金”心理，在购药行为上将更加谨慎，加之监管力度加大，零售药店内“滥刷”医保卡会得到有效遏制。
目前来看，医药行业对医保个人账户转向门诊统筹的大趋势已基本达成共识，而对于零售终端而言，期待处方外流切实落地，围绕医院门诊，建立DTP药房以此承接处方药市场或将成为重要的应对策略之一。
随着医保个人账户改革洗牌终端，医药工业企业、医药商业企业也有必要针对渠道变化医保个账改革进行时，重新布局自身发展策略。
例如，部分有资质接入门诊统筹的药店将成为药企布局慢病处方药、新特药、肿瘤药的重要战场；而普通药店则继续为非处方药企业、品牌普药企业等提供销售渠道。
业内人士表示，从长期来看，零售药店初期受客源回流等影响而降低的市场份额可能会回升，同时，零售药店的多元化转型也会使得店内产品品种更加差异化，与医疗机构形成区分，医药工业企业、医药商业企业也需按照已有渠道以及未来目标调整布局。
随着改革不断深入，新的挑战将不断出现，同时新的机遇也在悄然滋生。
附：
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