近日，中山七院普通外科成功开展了一例全肝血流阻断下复杂肝癌切除联合下腔静脉癌栓取出术。手术由中山七院普通外科汤地主任主刀，心血管中心、胸外科、手术麻醉中心、重症医学科等全院多个学科的专家和护理团队积极配合，手术顺利切除肝脏巨大肿瘤，取出下腔静脉癌栓，术后患者生命体征平稳。
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突发腹痛原是肝脏巨大肿瘤
46岁的陈阿姨（化名）平素身体良好，是丈夫的贤内助，工作和家庭两不误，入院5天前却逐渐出现了右上腹的隐痛，一开始也没有太在意全肝血流阻断手术配合，以为是一般的胃炎等病症，但是腹痛症状一直都没有好转，反而逐渐加重，于是专门赶来中山七院外科门诊做检查，不检查还不知道全肝血流阻断手术配合，超声和随后的CT检查竟然发现肝脏长了一个巨大的肿瘤（11.9cm×7.1cm）！
CT可见S4/5段巨块型肿瘤
但陈阿姨的病情远比想象中的复杂和严重。原来，除了肝脏原发的巨大肿瘤正好长在肝脏中间的位置，左右侧肝脏都有侵犯之外，癌细胞还沿着肝中静脉及其分支（肝脏的三条主要回流静脉之一）蔓延至下腔静脉，如果不进行及时的手术切除治疗，癌细胞可能会进一步扩散到右心房，并堵塞下部身体的主要回流血管——下腔静脉。另外一个风险就是栓子脱落造成肺动脉栓塞，可能引起严重呼吸困难和心律失常，甚至是猝死。
MR显示下腔静脉癌栓
MR显示肝中静脉癌栓突入到下腔静脉
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风险高，难度大，多学科制定救治方案
陈阿姨入院后，中山七院立即实施诊治复杂恶性肿瘤的“团队协同”模式——多学科讨论与协作。术前，普通外科邀请消化医学中心、心血管中心、胸外科、麻醉科、重症医学科、放射科、输血科及其他相关科室讨论并制定手术方案。
在多学科讨论中，普通外科汤地主任指出：“陈阿姨肝静脉癌栓蔓延至下腔静脉，根据癌栓分级标准属于膈下型（II型），切除肝癌原发灶、清除癌栓可以最大限度的降低肿瘤负荷，同时还可去除疼痛症状，解除肝脏流出道梗阻，改善陈阿姨生活质量，术后再配合经肝动脉灌注化疗、免疫、靶向等治疗，可以最大限度的延长生存期。”
心血管中心唐跃主任联合体外循环治疗师制定体外循环的方案：“如果手术中下腔静脉阻断时间超过10分钟，陈阿姨可能存在循环不稳定现象，届时就考虑使用人工心肺机配合下腔静脉血液转流，稳定陈阿姨的血液循环。”
手术麻醉中心主任池信锦主任和吴昌彬副主任医师有多年参与肝移植和大肝癌切除麻醉的经验，就上下腔静脉置管的方式、方法，全肝血流阻断期间如何最大限度保持呼吸循环稳定等提出了宝贵的意见。
手术在多学科配合下顺利进行。普通外科汤地主任带领手术团队先分别游离膈下和肝下下腔静脉并预置阻断带，先采用常规入肝血流阻断方式将左侧全部肝脏和右侧第五段，第八段部分肝脏予以游离和切除，游离到肝中静脉根部，暴露沿着肝中静脉长到下腔静脉的癌栓，随后手术到了最关键阶段——术中手术团队同时收紧下腔静脉的两条阻断带和入肝血流阻断带，同时阻断了入肝和出肝血流，肝脏处于无血流状态，下腔静脉的回流血液不能回到心脏，有效循环血量显著下降，陈阿姨血压下降。
手术手法（全肝血流阻断）示意图
此时麻醉团队迅速予以快速扩容和升血压措施，陈阿姨血流动力学保持平稳。手术团队迅速打开肝中静脉取出血管内癌栓和部分血栓，再放松下腔静脉阻断带让快速涌出的血液将残留的癌栓冲刷到血管外。在实施全肝血流阻断的短短10分钟内，手术团队已经完成了完整切除肝癌、取出癌栓、缝合肝中静脉缺口的操作，重新放松全肝血流阻断后，陈阿姨血流动力学继续保持平稳状态。
经过5个多小时的手术，医生顺利切除左侧全部及右侧第5,8段肝脏及肿瘤，取出下腔静脉癌栓，恢复了被癌栓堵塞的血管，加上为冲出癌栓从血管内放出的血液，最终术中出血800毫升左右。
预置肝上下腔静脉阻断带
预置肝下下腔静脉阻断带
切除的肝脏及肿瘤
陈阿姨逐渐康复
陈阿姨及家属献上锦旗
术后陈阿姨恢复良好，已于近期出院。出院前，陈阿姨及家属向中山七院普通外科赠送了一面锦旗表示感谢，这是对医护人员工作及努力的肯定。全肝血流阻断下肝巨大肿瘤切除术式的开展，标志着中山七院普通外科肝胆胰专科团队对于复杂肝脏恶性肿瘤的处置又上了一个新的台阶，也标志中山七院多学科合作水平达到了新的高度。
指导专家
汤地
中山大学医学院副院长、中山七院普通外科主任
博士后合作导师、硕士生导师、主任医师
-光明区医学会普通外科专委会主任委员
-深圳市医学会肝胆胰专业委员会副主任委员
-广东省健康管理学会肝胆胰微创专业委员会副主任委员
-广东省健康管理学会胰腺疾病专业委员会副主任委员
-广东省抗癌协会肝癌、胰腺癌专业委员会委员
从事普通外科临床工作20余年，主要从事肝胆胰、甲乳以及腹股沟疝等普通外科常见疾病的诊疗。擅长处理肝胆胰疑难复杂疾病，开展肝胆胰开腹手术、腹腔镜手术、胆道镜手术以及ERCP手术。
陈祖兵
中山七院普通外科副主任医师、外科学博士
-广东省抗癌协会肝癌专业委员会委员
-湖北省抗癌协会肝癌专业委员会委员
-中华医学会肠外肠内营养学会第四届青年委员
-腹部外科杂志编委
从事普通外科临床工作20余年，主要从事肝胆胰疾病的诊疗。擅长肝胆胰开腹手术、腹腔镜手术以及肝移植术，主刀及参与参与复杂肝胆胰手术1000例以上，肝移植手术100例。
文 | 邓刚、李东
编辑 | 郑天心
初审 | 汤地
审核 | 刘畅
审核发布 | 苗伟
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